ІКСДЖЕВА®, розчин для інєкцій, 70 мг/мл по 1,7 мл (70 мг/мл) у

Фармакологічні властивості.

Фармакодинаміка.

Механізм дії

RANKL існує як трансмембранний або розчинний білок. RANKL необхідний для утворення, функціонування та виживання остеокластів - єдиного типу клітин, відповідальних за резорбцію кісток. Підвищена активність остеокластів, що стимулюється RANKL, є головним медіатором деструкції кісток при їх метастатичному ураженні та мієломній хворобі. Деносумаб – це моноклональне антитіло людини (IgG2), яке з високою афінністю та специфічністю направляється та зв’язується з RANKL, попереджаючи виникнення взаємодії RANKL/RANK і призводячи до зниження кількості та послаблення функції остеокластів, таким чином зменшуючи резорбцію та деструкцію кісток, індуковану раком.

Гігантоклітинні пухлини кісток характеризуються експресією ліганду RANK неопластичними стромальними клітинами та RANK остеокластоподібними гігантськими клітинами. У пацієнтів з гігантоклітинною пухлиною кісток деносумаб зв’язується з лігандом RANK, суттєво зменшуючи кількість або елімінуючи остеокластоподібні гігантські клітини. Як наслідок, зменшується остеоліз і проліферативна пухлинна строма заміщується непроліферативною диференційованою щільнотканинною новою кісткою.

Фармакодинамічні ефекти

В клінічних дослідженнях фази ІІ у пацієнтів з пізньою стадією злоякісних пухлин, які вражають кістки, підшкірне введення препарату Іксджева® кожні 4 тижні (Q4W) або кожні 12 тижнів призводило до швидкого зниження маркерів резорбції кісток (uNTx/Cr, сироватковий CTx) із середнім зниженням на рівні приблизно 80 % для uNTx/Cr, яке виникало протягом 1 тижня незалежно від попереднього лікування біфосфонатом або від вихідного рівня uNTx/Cr. В клінічних дослідженнях фази ІІІ у пацієнтів із пізньою стадією злоякісних пухлин, які вражають кістки, середнє зниження uNTx/Cr на рівні приблизно 80 % підтримувалося включно до 49-го тижня лікування препаратом Іксджева® (по 120 мг кожні 4 тижні (Q4W)).

Імуногенність

В клінічних дослідженнях не було виявлено нейтралізуючих антитіл до деносумабу. При застосуванні імуноферментного аналізу < 1 % пацієнтів, які отримували деносумаб до 3 років, були позитивними щодо ненейтралізуючих зв’язуючих антитіл без доказів порушеної фармакокінетики, токсичності або клінічної реакції.

Клінічна ефективність та безпека у пацієнтів з метастазами солідних пухлин в кістки

Ефективність та безпека препарату Іксджева® в дозі 120 мг після підшкірного введення кожні 4 тижні або золедронової кислоти в дозі 4 мг (корекція дози при погіршеній функції нирок) після внутрішньовенного введення кожні 4 тижні порівнювалися в трьох рандомізованих, подвійно сліпих, активно контрольованих дослідженнях у пацієнтів, які раніше не отримували внутрішньовенно біфосфонат і мали пізню стадію злоякісної пухлини з ураженням кісток: дорослі з раком молочної залози (дослідження 1), інші солідні пухлини або мієломна хвороба (дослідження 2) та рак передміхурової залози, резистентний до кастрації (дослідження 3). У цих активно контрольованих клінічних дослідженнях безпека оцінювалася у 5931 хворого. Пацієнти з остеонекрозом щелепи (ОНЩ) в анамнезі або остеомієлітом щелепи, пацієнти з активним захворюванням зубів або щелеп, яким необхідне стоматологічне хірургічне втручання, пацієнти, у яких не загоїлися рани після стоматологічного втручання/ хірургічного втручання в ротовій порожнині, або пацієнти з будь-якими запланованими інвазивними процедурами не відповідали критеріям для включення в ці дослідження. Первинні та додаткові кінцеві точки оцінювали появу однієї або більше кісткових подій (КП). В дослідженнях, які демонструють більшу ефективність препарату Іксджева® в порівнянні із золедроновою кислотою, пацієнтам пропонувався відкритий режим застосування препарату Іксджева® в попередньо визначеній 2-річній розширеній фазі лікування. КП визначалися таким чином: патологічний перелом (вертебральний чи невертебральний), променева терапія кісток (у т.ч. із застосуванням радіоізотопів), хірургічне втручання на кістках чи компресія спинного мозку.

Препарат Іксджева® знижував ризик розвитку КП і розвиток множинних КП (перша та наступні) у пацієнтів з метастазами солідних пухлин в кістки (див. таблицю 1).

Таблиця 1

Результати дослідження ефективності у пацієнтів з пізніми стадіями злоякісних пухлин, які уражають кістки

Назва патології/

Показник

Дослідження 1,

рак молочної залози

Дослідження 2,

інші солідні пухлини**

або мієломна хвороба

Дослідження 3,

рак передміхурової залози

Поширений рак (комбіновані дані)

Речовина

Іксджева®

золедронова кислота

Іксджева®

золедронова кислота

Іксджева®

золедронова кислота

Іксджева®

золедронова кислота

N

1026

1020

886

890

950

951

2862

2861

Перша КП

Медіана часу

(місяці)

НД

26,4

20,6

16,3

20,7

17,1

27,6

19,4

Різниця медіан часу

(місяці)

ДВ

4,2

3,5

8,2

ВР (95 % ДІ) /ЗВР (%)

0,82 (0,71; 0,95) / 18

0,84 (0,71; 0,98) / 16

0,82 (0,71; 0,95) / 18

0,83 (0,76; 0,90) / 17

p-значення не меншої ефективності/ більшої ефективності

< 0,0001† / 0,0101†

0,0007† / 0,0619†

0,0002† / 0,0085†

< 0,0001 / < 0,0001

Пропорція пацієнтів (%)

30,7

36,5

31,4

36,3

35,9

40,6

32,6

37,8

Перша та наступні КП*

Середня кількість/ пацієнти

0,46

0,60

0,44

0,49

0,52

0,61

0,48

0,57

Коефіцієнт відношення (95 % ДІ) / ЗВР (%)

0,77 (0,66; 0,89) / 23

0,90 (0,77; 1,04) / 10

0,82 (0,71; 0,94) / 18

0,82 (0,75; 0,89) / 18

p-значення більшої ефективності

0,0012†

0,1447†

0,0085†

< 0,0001

ПКП в рік

0,45

0,58

0,86

1,04

0,79

0,83

0,69

0,81

Перша КП або ГКЗ

Медіана часу

(місяці)

НД

25,2

19,0

14,4

20,3

17,1

26,6

19,4

ВР (95 % ДІ) /ЗВР (%)

0,82 (0,70; 0,95) / 18

0,83 (0,71; 0,97) / 17

0,83 (0,72; 0,96) / 17

0,83 (0,76; 0,90) / 17

p-значення більшої ефективності

0,0074

0,0215

0,0134

< 0,0001

Перше опромінення кісток

Медіана часу

(місяці)

НД

НД

НД

НД

НД

28,6

НД

33,2

ВР (95 % ДІ) /ЗВР (%)

0,74 (0,59; 0,94) / 26

0,78 (0,63; 0,97) / 22

0,78 (0,66; 0,94) / 22

0,77 (0,69; 0,87) / 23

p-значення більшої ефективності

0,0121

0,0256

0,0071

< 0,0001

НД - не досягнуто; ДВ - дані відсутні; ГКЗ - гіперкальціємія при злоякісній пухлині; ПКП - поширеність кісткових подій; ВР - відношення ризиків; ЗВР - зниження відносного ризику

† Скореговані р-значення представлено з досліджень 1, 2 та 3 (перша КП, а також кінцеві точки першої та наступних КП).

* Враховує всі кісткові події в динаміці; підраховуються тільки події, які виникли через ≥ 21 день після попередньої події.

** Включаючи НДРЛ (недрібноклітинний рак легень), нирковоклітинний рак, колоректальний рак, дрібноклітинний рак легень, рак сечового міхура, рак голови та шиї, рак ШКТ/сечостатевої системи та інших локалізацій, за винятком раку молочної залози та раку передміхурової залози.

Прогресування захворювання та загальна виживаність при метастазах солідних пухлин у кістки

Прогресування захворювання було аналогічним у групах препарату Іксджева® та золедронової кислоти в усіх трьох дослідженнях та в попередньо визначеному об’єднаному аналізі трьох досліджень.

В дослідженнях 1, 2 та 3 загальна виживаність була зіставною у групах препарату Іксджева® та золедронової кислоти у пацієнтів із поширеними стадіями злоякісних пухлин з ураженням кісток: пацієнти з раком молочної залози (відношення ризиків [95 % ДІ] 0,95 [0,81; 1,11]), пацієнти з раком передміхурової залози (відношення ризиків [95 % ДІ] 1,03 [0,91; 1,17]) та пацієнти з іншими солідними пухлинами або мієломною хворобою (відношення ризиків [95 % ДІ] 0,95 [0,83; 1,08]). Post-hoc аналіз в дослідженні 2 (пацієнти з іншими солідними пухлинами або мієломною хворобою) визначав загальну виживаність при наявності однієї з 3 типів пухлин з використанням стратифікації (недрібноклітинний рак легень, мієломна хвороба та інші). Загальна виживаність була довшою у групі препарату Іксджева® при недрібноклітинному раку легень (відношення ризиків [95 % ДІ] 0,79 [0,65; 0,95]; n = 702), у групі золедронової кислоти при мієломній хворобі (відношення ризиків [95 % ДІ] 2,26 [1,13; 4,50]; n = 180) та аналогічною у групі препарату Іксджева® та золедронової кислоти при інших типах пухлин (відношення ризиків [95 % ДІ] 1,08 (0,90; 1,30); n = 894). Це дослідження не контролювалося щодо прогностичних факторів та протипухлинного лікування. В об’єднаному попередньо визначеному аналізі досліджень 1, 2 та 3 загальна виживаність була аналогічною у групі препарату Іксджева® та золедронової кислоти (відношення ризиків [95 % ДІ] 0,99 [0,91; 1,07]).

Вплив на біль

Час до зменшення болю (тобто зниження на ≥ 2 бали від початкових значень за шкалою оцінки болю модифікованого короткого опитувальника оцінки болю [BPI-SF]) був аналогічним для деносумабу та золедронової кислоти в кожному дослідженні та в інтегрованих аналізах. В post?hoc аналізі комбінованих даних медіана часу до посилення болю (> 4 балів посилення за шкалою оцінки болю) у пацієнтів з легким болем або без болю на вихідному рівні був більшим для препарату Іксджева® у порівнянні із золедроновою кислотою (198 проти 143 днів) (p = 0,0002).

Клінічна ефективність у пацієнтів із мієломною хворобою

У міжнародному рандомізованому (1:1) подвійно сліпому активно контрольованому дослідженні препарат Іксджева® порівнювали із золедроновою кислотою у пацієнтів із вперше діагностованою мієломною хворобою (дослідження 4).

У цьому дослідженні 1718 пацієнтів із мієломною хворобою зі щонайменше одним кістковим вогнищем були рандомізовані для підшкірного введення препарату Іксджева® у дозі 120 мг кожні 4 тижні (Q4W) чи внутрішньовенного введення золедронової кислоти у дозі 4 мг кожні 4 тижні (корекція дози проводилася з урахуванням функції нирок). Первинною кінцевою точкою дослідження була демонстрація неменшої ефективності препарату Іксджева® щодо появи першої КП порівняно із золедроновою кислотою. До вторинних кінцевих точок належали більш висока ефективність щодо часу до першої КП, до першої та наступної КП і загальна виживаність. КП визначалися таким чином: патологічний перелом (вертебральний чи невертебральний), променева терапія кісток (у т.ч. із застосуванням радіоізотопів), хірургічне втручання на кістках чи компресія спинного мозку.

В обох групах дослідження 54,5 % пацієнтів мали пройти автологічну трансплантацію стовбурових клітин пуповинної крові (PBSC), 95,8 % використовували/ планували використовувати новий протимієломний препарат (бортезоміб, леналідомід чи талідомід) як терапію першої лінії, а 60,7 % вже мали КП раніше. В обох групах кількість пацієнтів із мієломною хворобою на стадії І, ІІ та ІІІ за Міжнародною системою стадіювання (ISS) на момент визначення діагнозу становила 32,4 %, 38,2 % та 29,3 % відповідно.

Медіана кількості введених доз становила 16 для препарату Іксджева® та 15 – для золедронової кислоти.

Результати ефективності у дослідженні 4 представлено на рисунку 2 та у таблиці 2.

Таблиця 2

Результати ефективності для препарату Іксджева® порівняно із золедроновою кислотою у пацієнтів із вперше діагностованою мієломною хворобою

Показник

Іксджева®

(N = 859)

Золедронова кислота

(N = 859)

Перша КП

Кількість пацієнтів з КП (%)

376 (43,8)

383 (44,6)

Медіана часу до КП (місяці)

22,8 (14,7; НО)

23,98 (16,56; 33,31)

Відношення ризиків (95 % ДІ)

0,98 (0,85; 1,14)

Перша та наступні КП

Середня кількість подій/пацієнт

0,66

0,66

Коефіцієнт відношення (95 % ДІ)

1,01 (0,89; 1,15)

Поширеність кісткових подій в рік

0,61

0,62

Перша КП або ГКЗ

Медіана часу (місяці)

22,14 (14,26; НО)

21,32 (13,86; 29,7)

Відношення ризиків (95 % ДІ)

0,98 (0,85; 1,12)

Перше опромінення кісток

Відношення ризиків (95 % ДІ)

0,78 (0,53; 1,14)

Загальна виживаність

Відношення ризиків (95 % ДІ)

0,90 (0,70; 1,16)

НО – непридатне для оцінювання

ГКЗ – гіперкальціємія при злоякісній пухлині

Клінічна ефективність і безпека для дорослих та підлітків з дозрілою кістковою системою, які мають гігантоклітинну пухлину кісток

Безпека та ефективність препарату Іксджева® досліджувалися в двох відкритих непорівняльних дослідженнях фази ІІ (дослідження 5 та 6), що включали 529 пацієнтів, які мали гігантоклітинні нерезектабельні пухлини кісток або для яких хірургічне втручання пов’язувалося з тяжкою захворюваністю.

Дослідження 5 включало 37 дорослих пацієнтів з гістологічно підтвердженими нерезектабельними або рецидивуючими гігантоклітинними пухлинами кісток. Критерії відповіді на лікування включали елімінацію гігантських клітин за даними патогістологічного дослідження або відсутність прогресування при рентгенографії.

З 35 пацієнтів, включених в аналіз ефективності, 85,7 % (95 % ДІ: 69,7; 95,2) відповідали на лікування препаратом Іксджева®. Всі 20 пацієнтів (100 %), які відповіли на лікування, мали відповідь за гістологічними критеріями. З 15 пацієнтів, які залишилися, 10 (67 %) не показали прогресування цільового пухлинного осередку за результатами рентгенологічних досліджень.

Дослідження 6 включало 507 дорослих або підлітків з дозрілою кістковою системою, які мають гігантоклітинну пухлину кісток та осередки захворювання, що піддаються вимірюванню.

В когорті 1 (пацієнти з неоперабельним осередком захворювання) медіана часу до прогресування захворювання не була досягнута, 21 з 258 пацієнтів, які отримували лікування, мав прогресування захворювання. В когорті 2 (пацієнти з операбельним осередком захворювання, у яких заплановане хірургічне втручання пов’язувалося з тяжкими наслідками) 209 з 228 придатних для оцінки пацієнтів, які отримували препарат Іксджева®, не проходили хірургічного лікування до 6 місяця. Загалом, з 225 пацієнтів, яким було заплановано оперативне втручання з приводу гігантоклітинних пухлин кісток (лише за винятком метастазів у легені), у 109 операція не була проведена, у 84 - операцію було виконано в меншому об’ємі, ніж планувалося на початку. Середній час до операції становив 261 день.

Після включення 305 пацієнтів в дослідження 5 та 6 було проведено ретроспективний незалежний огляд даних рентгенівських знімків. У 190 пацієнтів була щонайменше 1 часова точка реакції на лікування, прийнятна для оцінки, і вони були включені в аналіз (таблиця 3). Загалом лікування препаратом Іксджева® досягло об’єктивної відповіді пухлини у 71,6 % (95 % ДІ: 64,6; 77,9) пацієнтів (таблиця 3), оціненої за допомогою певних методів. При цьому більшість відповідей реєструвалася за допомогою зменшення активності фтордеоксиглюкози при позитронно-емісійній томографії (ПЕТ) або збільшення щільності, визначеної в одХ (HU) на КТ, лише 25,1 % пацієнтів мали реакцію на лікування за шкалою RECIST (критерії оцінки відповіді при солідних пухлинах). Середній час до відповіді становив 3,1 місяця (95 % ДІ: 2,89; 3,65). Середню тривалість відповіді не можна було оцінити (у чотирьох пацієнтів відмічалося прогресування захворювання після об’єктивної відповіді). Зі 190 пацієнтів, яких можна було оцінити щодо об’єктивної відповіді на лікування, 55 пацієнтів пройшли хірургічне лікування гігантоклітинної пухлини кісток, з них у 40 пацієнтів була повна резекція.

Таблиця 3

Об’єктивна реакція на лікування у пацієнтів з гігантоклітинною пухлиною кісток

Критерії оцінки

Кількість пацієнтів, прийнятних для оцінки реакції

Кількість пацієнтів з об’єктивною реакцією

Частка (%)

(95 % ДІ)1

На основі найкращої реакції

190

136

71,6 (64,6; 77,9)

RECIST 1.12

187

47

25,1 (19,1; 32,0)

EORTC3

26

25

96,2 (80,4; 99,9)

Щільність/розмір4

176

134

76,1 (69,1; 82,2)

1 ДІ - точний довірчий інтервал.

2 RECIST 1.1: модифіковані критерії оцінки відповіді при солідних пухлинах для оцінки поширеності пухлини на основі комп’ютерної томографії (КТ)/магнітно-резонансної томографії (МРТ).

3 EORTC: модифіковані критерії Європейської організації дослідження та лікування злоякісних пухлин для оцінки метаболічної відповіді за допомогою позитронно-емісійної томографії з фтордеоксиглюкозою (ПЕТ ФДГ).

4 Щільність/розмір: модифіковані зворотні критерії Choi для оцінки розміру та щільності пухлини за допомогою одиниць Хаусфілда на основі КТ/МРТ.

Вплив на біль

Після включення 282 пацієнтів в дослідження 6 в об’єднаній групі 1 та 2 когорт повідомлялося про клінічно суттєве зменшення сильного болю (тобто зниження на ≥ 2 бали від вихідного рівня) у 31,4 % пацієнтів групи ризику (тобто у тих, хто мав найгірший бал за шкалою сильного болю ≥ 2 від вихідного рівня) протягом 1 тижня лікування та ≥ 50 % на 5 тижні. Це послаблення болю підтримувалося в усіх наступних оцінках. Застосування знеболення на вихідному рівні до початку лікування в когорті 1 та 2 оцінювалося за семибальною шкалою, де 74,8 % пацієнтів повідомляли про те, що не застосовували знеболення або застосовували його помірно (тобто бал знеболення ≤ 2), та 25,2 % пацієнтів застосовували сильні опіоїди (тобто бал знеболення від 3 до 7).

Діти

Європейське агентство лікарських засобів тимчасово утрималось від зобов’язання передавати результати досліджень застосування препарату Іксджева® у всіх підгрупах дітей для попередження кісткових подій у пацієнтів з метастазами в кістки та у підгрупах дітей віком до 12 років при лікуванні гігантоклітинних пухлин кісток (див. розділ «Спосіб застосування та дози» для отримання інформації щодо застосування дітям).

В дослідженні 6 препарат Іксджева® оцінювався в підгрупі з 18 підлітків (віком від 13 до 17 років) з гігантоклітинними пухлинами кісток з дозрілою кістковою системою. Зрілість визначалася за завершеним дозріванням щонайменше 1 трубчатої кістки (наприклад, закрита пластинка епіфізарного росту плечової кістки) та показником маси тіла ≥ 45 кг. Об’єктивна відповідь спостерігалася для чотирьох з шести прийнятних для оцінки підлітків у проміжному аналізі дослідження 6. Згідно з дослідницькою оцінкою, всі 18 підлітків мали часткову відповідь, стабілізацію захворювання або навіть повну відповідь (повна відповідь у 2 пацієнтів, часткова – 8 пацієнтів, стабілізація – 8 пацієнтів). Європейське агентство лікарських засобів відклало передачу остаточних результатів цього дослідження.

Фармакокінетика.

Абсорбція

Після підшкірного введення біодоступність складала 62 %.

Біотрансформація

Деносумаб складається виключно з амінокислот та вуглеводів, як і природний імуноглобулін. Тому малоймовірно, що він буде виводитися шляхом печінкового метаболізму. Вважається, що його метаболізм та виведення відбуваються тими ж шляхами, що і кліренс імуноглобуліну, призводячи до розпаду невеликих білків до окремих амінокислот.

Виведення

У пацієнтів із поширеним раком при застосуванні багатократних доз по 120 мг кожні 4 тижні спостерігалося збільшення сироваткової концентрації деносумабу майже в 2 рази, а рівноважний стан досягався через 6 місяців, що відповідає незалежній від часу фармакокінетиці. В осіб із мієломною хворобою, які отримували 120 мг кожні 4 тижні, медіани мінімальних залишкових концентрацій відрізнялися менш ніж на 8 % на 6 та 12 місяцях. У пацієнтів з гігантоклітинними пухлинами кісток, які отримували 120 мг кожні 4 тижні з навантажувальною дозою на 8 та 15 день, рівноважні рівні досягалися протягом першого місяця лікування. На 9 та 49 тижнях медіани мінімальних залишкових концентрацій відрізнялися менш ніж на 9 %. У пацієнтів, які припинили отримувати 120 мг кожні 4 тижні, середній період напіввиведення становив 28 днів (діапазон: 14–55 днів).

Аналіз популяційної фармакокінетики не вказав на клінічно суттєві зміни системного впливу деносумабу в рівноважному стані залежно від віку (18–87 років), раси/етнічної групи (досліджені пацієнти з темним кольором шкіри, вихідці з Латинської Америки, пацієнти азійського походження та представники європеоїдної раси), статі пацієнта або типів солідних пухлин чи наявності у пацієнта мієломної хвороби. Збільшення маси тіла пов’язувалося зі зменшенням системного впливу і навпаки. Зміни не вважалися клінічно суттєвими, оскільки фармакодинамічні ефекти на основі маркерів кісткового ремоделювання були відповідними в широкому діапазоні показника маси тіла.

Лінійність/нелінійність

Деносумаб відображав нелінійну фармакокінетику в широкому діапазоні доз, але майже дозопропорційне збільшення впливу для доз 60 мг (або 1 мг/кг) та вище. Нелінійність, найімовірніше, пов’язана з важливим шляхом виведення, опосередкованим мішенню, яка насичується, при низьких концентраціях.

Ниркова недостатність

В дослідженнях деносумабу у пацієнтів (60 мг, n = 55 та 120 мг, n = 32) без пізньої стадії раку, але з різним ступенем функції нирок, включаючи пацієнтів на діалізі, ступінь ниркової недостатності не впливав на фармакокінетику деносумабу; таким чином, немає необхідності в корекції дози при нирковій недостатності. При лікуванні препаратом Іксджева® моніторинг ниркової функції не потрібен.

Печінкова недостатність

Не проводилося спеціальних досліджень за участю пацієнтів з печінковою недостатністю. Загалом, моноклональні антитіла не виводяться шляхом печінкового метаболізму. Не очікується, що печінкова недостатність буде впливати на фармакокінетику деносумабу.

Пацієнти літнього віку

Між пацієнтами літнього віку та молодими пацієнтами загалом не спостерігалося відмінностей щодо безпеки або ефективності. Контрольовані клінічні дослідження препарату Іксджева® за участю пацієнтів віком від 65 років з пізніми стадіями злоякісних пухлин з ураженням кісток виявили аналогічну ефективність та безпеку як у старших, так і у молодших пацієнтів. Для пацієнтів літнього віку немає необхідності в корекції дози.

Діти

Фармакокінетичний профіль у дітей не оцінювався.

Дані доклінічних досліджень з безпеки

Оскільки біологічна активність деносумабу у приматів специфічна, для оцінки фармакодинамічних властивостей деносумабу на моделях гризунів використовувались генно-модифіковані миші (технологія knockout) або інші біологічні інгібітори шляху RANK/RANKL, такі як OPG-Fc та RANK-Fc.

У моделях мишей із кістковими метастазами естроген рецепторпозитивного та негативного раку молочної залози, раку передміхурової залози та недрібноклітинного раку легень людини OPG-Fc зменшував остеолітичні, остеобластичні та остеолітичні/остеобластичні руйнування, затримував формування de novo кісткових метастазів та стримував ріст пухлин в кістках. Якщо OPG-Fc поєднувався з гормональною терапією (тамоксифен) або хіміотерапією (доцетаксел), відмічалося додаткове пригнічення росту кісткових осередків раку молочної залози, передміхурової залози або раку легень відповідно. У моделі миші з індукованою пухлиною молочної залози RANK-Fc знижував опосередковану гормоном проліферацію епітелію молочної залози та затримував формування пухлини.

Стандартні тести для визначення потенціалу генотоксичності деносумабу не виконувались, оскільки такі тести не є релевантними для цієї молекули. Проте малоймовірно, що деносумаб має будь-який потенціал генотоксичності.

Канцерогенний потенціал деносумабу не оцінювався в довготривалих дослідженнях на тваринах.

В дослідженнях токсичності однократної та багатократних доз на яванських макаках дози деносумабу, які призводили до системної відповіді і були вищими в 2,7–15 разів, ніж рекомендована доза для людини, не мали впливу на фізіологію серцево-судинної системи, репродуктивну функцію самців або самок або на виникнення специфічної токсичності для органів-мішеней.

В дослідженні на яванських макаках, які отримували деносумаб протягом періоду, еквівалентного першому триместру вагітності, дози деносумабу, які призводили до системної відповіді і були вищими в 9 разів, ніж рекомендована доза для людини, не спричиняли токсичної дії на матір або плід протягом періоду, еквівалентного першому триместру вагітності, хоча лімфатичні вузли плода не досліджувалися.

В іншому дослідженні на яванських макаках, які отримували деносумаб протягом вагітності з системним впливом, у 12 разів вищим, ніж доза для людини, відмічали збільшення мертвонароджень та постнатальної смертності; патологічний ріст кісток, який призводив до зменшення міцності кісток, знижений гемопоез та неправильний прикус; відсутність периферичних лімфовузлів; сповільнення неонатального росту. Максимальна доза, яка не призводила до виникнення спостережуваних небажаних ефектів не була встановлена. Через 6 місяців після народження зміни, пов’язані з кістками, показали повернення до норми, не відмічалося впливу на прорізування зубів. Однак ефекти на лімфатичні вузли та прикус залишалися, а у однієї тварини спостерігалася мінімальна або середня мінералізація численних тканин (зв’язок з лікуванням не очевидний). Не було доказів шкоди для матері до пологів; небажані реакції у матері нечасто виникали під час пологів. Розвиток молочної залози матері був нормальним.

В доклінічних дослідженнях якості кісток на мавпах при тривалому лікуванні деносумабом уповільнення ремоделювання пов’язувалося з покращенням міцності кісток та нормальними гістологічними параметрами кісток.

У самців мишей, які шляхом генної модифікації мали експресію huRANKL (технологія knock-in mice) і піддавалися транскортикальному перелому, деносумаб затримував організацію хрящової тканини та ремоделювання кісткового мозоля у порівнянні з контролем, але біохімічна міцність не зазнавала небажаного впливу.

У доклінічних дослідженнях миші із заблокованим геном RANK або RANKL не мали лактації у зв’язку з пригніченням дозрівання молочних залоз (лобуло-альвеолярний розвиток залоз під час вагітності) та демонстрували порушення утворення лімфовузлів. Новонароджені миші із заблокованим геном RANK/RANKL демонстрували зменшення маси тіла, послаблення росту кісткової тканини, порушення зон росту та відсутність прорізування зубів. Ослаблення росту кісткової тканини, порушення зон росту та відсутність прорізування зубів також відмічалися в дослідженнях на новонароджених щурах, яким вводили інгібітори RANKL, і ці зміни були частково оборотними після відміни інгібітору RANKL. У приматів підліткового віку, які отримували деносумаб в дозі, в 2,7 та 15 разів (доза 10 та 50 мг/кг) вищій за клінічну дозу, були патологічно змінені зони росту. Таким чином, лікування деносумабом може порушувати ріст кісткової тканини у дітей з відкритими зонами росту та може пригнічувати прорізування зубів.

Клінічні характеристики.

Показання.

Попередження кісткових подій (патологічний перелом, опромінення кісток, компресія спинного мозку або хірургічне втручання на кістках) у дорослих пацієнтів із пізньою стадією злоякісних пухлин, які вражають кістки (див. підрозділ «Фармакодинаміка»).

Лікування дорослих та підлітків з дозрілою кістковою системою, які мають гігантоклітинну пухлину кісток, що не може бути видалена або якщо хірургічна резекція, найімовірніше, призведе до тяжких наслідків.

Протипоказання.

Підвищена чутливість до діючої речовини або до будь-якої допоміжної речовини, вказаних у розділі «Склад».

Нелікована гіпокальціємія тяжкого ступеня (див. розділ «Особливості застосування»).

Ураження після стоматологічних або хірургічних втручань в ротовій порожнині, що не загоюються.

Взаємодія з іншими лікарськими засобами та інші види взаємодій.

Дослідження взаємодії не проводилися. В клінічних дослідженнях препарат Іксджева® застосовувався в комбінації зі стандартною протипухлинною терапією та у разі попереднього лікування біфосфонатами. Не було клінічно значущих змін мінімальної сироваткової концентрації та фармакодинаміки деносумабу (N-телопептид сечі з поправкою на креатинін, uNTx/Cr) при одночасному застосуванні хіміотерапії та/або гормональної терапії або при попередньому внутрішньовенному введенні біфосфонату.

Особливості застосування.

Додавання кальцію та вітаміну D. Додавання кальцію та вітаміну D необхідне для всіх пацієнтів, за винятком випадків гіперкальціємії (див. розділ «Спосіб застосування та дози»).

Гіпокальціємія. Існуючу гіпокальціємію необхідно коригувати до початку лікування препаратом Іксджева®. Гіпокальціємія може виникнути в будь-який час протягом лікування препаратом Іксджева®. Моніторинг рівнів кальцію слід проводити перед введенням початкової дози препарату Іксджева®, протягом двох тижнів після введення початкової дози, якщо виникають симптоми з підозрою на гіпокальціємію (див. розділ «Побічні реакції» для ознайомлення з симптомами). Необхідно розглянути додатковий моніторинг рівня кальцію під час лікування у пацієнтів з факторами ризику появи гіпокальціємії або в інших випадках залежно від клінічного стану пацієнта.

Пацієнти повинні повідомляти про симптоми, які вказують на гіпокальціємію. Якщо гіпокальціємія виникає під час лікування препаратом Іксджева®, може виникнути потреба у додатковому застосуванні кальцієвих добавок та додатковому моніторингу рівнів кальцію.

В період післяреєстраційного застосування повідомлялося про тяжку симптоматичну гіпокальціємію (включаючи летальні випадки) (див. розділ «Побічні реакції»), при цьому більшість випадків виникали протягом перших тижнів від початку лікування, але могли виникати і пізніше.

Ниркова недостатність. Пацієнти з тяжкою нирковою недостатністю (кліренс креатиніну < 30 мл/хв) або пацієнти на діалізі належать до групи ризику розвитку гіпокальціємії. Ризик розвитку гіпокальціємії та супутнього підйому рівня паратиреоїдного гормону збільшується зі збільшенням ступеня ниркової недостатності. Постійний моніторинг рівнів кальцію особливо важливий для цих пацієнтів.

Остеонекроз щелепи (ОНЩ). У пацієнтів, які отримували препарат Іксджева® часто повідомлялось про виникнення ОНЩ (див. розділ «Побічні реакції»).

Початок лікування/ новий курс лікування повинен бути відкладений у пацієнтів з незагоєними відкритими ураженнями м’яких тканин у ротовій порожнині. Рекомендується стоматологічний огляд з відповідним профілактичним стоматологічним лікуванням та індивідуальна оцінка співвідношення користь/ризик перед початком застосування деносумабу.

При оцінці ризику розвитку ОНЩ у пацієнта слід мати на увазі такі чинники ризику:

• ефективність лікарського засобу, що спричиняє гальмування кісткової резорбції (більш високий ризик у разі застосування сильнодіючих лікарських засобів), шлях введення (більш високий ризик у разі парентерального введення) та сумарна доза лікарських засобів, які застосовували для гальмування кісткової резорбції;
• рак, супутні захворювання (наприклад анемія, коагулопатія, інфекція), тютюнопаління;
• супутня терапія: кортикостероїди, хіміотерапія, інгібітори ангіогенезу, променева терапія голови та шиї;
• погана гігієна ротової порожнини, захворювання пародонта, зубні протези, що погано прилягають, наявність стоматологічного захворювання, інвазійне стоматологічне втручання (наприклад видалення зуба).

Всі пацієнти повинні підтримувати достатню гігієну ротової порожнини, проходити періодичні стоматологічні огляди і негайно повідомляти про будь-які симптоми з боку ротової порожнини, такі як рухливість зубів, біль або набряк, виразки, що не загоюються або прориваються, під час лікування деносумабом. Під час лікування інвазивні стоматологічні процедури повинні проводитись лише після ретельного розгляду та таких процедур слід уникати безпосередньо перед початком введення препарату Іксджева®.

План ведення окремих пацієнтів, у яких розвинулися ОНЩ, повинен бути розроблений в тісній співпраці лікуючим лікарем та стоматологом або щелепно-лицьовим хірургом, який має досвід лікування ОНЩ. Тимчасове припинення лікування препаратом Іксджева® необхідно розглядати до моменту завершення хвороби і у разі можливості зменшувати провокуючі фактори.

Остеонекроз зовнішнього слухового проходу. У разі застосування деносумабу повідомлялося про остеонекроз зовнішнього слухового проходу. Можливими чинниками ризику цього запалення є використання стероїдів і хіміотерапія, а також локальні фактори ризику, такі як інфекції та травми. Вірогідність остеонекрозу зовнішнього слухового проходу слід враховувати у пацієнтів, які отримують деносумаб та мають симптоми з боку органів слуху, у т.ч. хронічні інфекції вуха.

Атипові переломи стегна. Про атипові переломи стегна повідомлялося у пацієнтів, які отримували деносумаб (див. розділ «Побічні реакції»). Атипові переломи стегна можуть виникати при незначній травмі або за її відсутності в субтрохантерній або діафізарній ділянці стегна. Специфічні результати рентгенологічного дослідження характеризують ці явища. Також про атипові переломи стегна повідомлялося у пацієнтів з певними супутніми станами (такими як дефіцит вітаміну D, ревматоїдний артрит, гіпофосфатазія) та при застосуванні певних фармацевтичних засобів (наприклад біфосфонатів, глюкокортикоїдів, інгібіторів протонної помпи). Ці явища також виникали без антирезорбтивної терапії. Аналогічні переломи, про які повідомлялося у зв’язку з прийомом біфосфонатів, часто є білатеральними; таким чином, необхідно обстежувати протилежне стегно у пацієнтів, які отримують деносумаб, з підтвердженим переломом тіла стегнової кістки. Потрібно розглянути відміну препарату Іксджева® для пацієнтів з підозрою на атиповий перелом стегна під час оцінки стану пацієнта на основі індивідуального співвідношення користь/ризик. Під час лікування деносумабом пацієнтам необхідно рекомендувати повідомляти про новий або незвичний біль в стегні, кульшовому суглобі або паховій ділянці. Пацієнтів з такими симптомами слід перевіряти на наявність неповного перелому стегна.

Гіперкальціємія після припинення застосування препарату у пацієнтів із гігантоклітинними пухлинами кісток, а також із кістковою системою, що росте. Про клінічно значущу гіперкальціємію, що потребувала госпіталізації та ускладнювалася гострим ураженням нирок, повідомляли при застосуванні препарату Іксджева® у пацієнтів із гігантоклітинними пухлинами кісток через тижні чи місяці після припинення лікування.

Після припинення лікування необхідно контролювати пацієнтів щодо виникнення ознак і симптомів гіперкальціємії із періодичним визначенням рівня кальцію у сироватці крові та повторною оцінкою необхідності додаткового застосування препаратів кальцію та вітаміну D (див. розділ «Побічні реакції»).

Препарат Іксджева® не рекомендується пацієнтам із кістковою системою, що розвивається (див. розділ «Спосіб застосування та дози»). Також повідомлялося про клінічно суттєву гіперкальціємію у цієї групи пацієнтів, що виникала через проміжок часу від тижнів до місяців після припинення застосування препарату.

Інші патології. Пацієнти, які отримують препарат Іксджева®, не повинні одночасно застосовувати інші лікарські засоби, які містять деносумаб (у зв’язку з остеопорозом).

Пацієнти, які отримують препарат Іксджева®, не повинні одночасно застосовувати біфосфонати.

Злоякісність гігантоклітинної пухлини або прогресування метастазуванням виникає нечасто і є відомим ризиком у пацієнтів з гігантоклітинною пухлиною кісток. Необхідно проводити контроль пацієнтів на наявність рентгенологічних ознак злоякісності, нових ділянок просвітлення або остеолізу. Доступні клінічні дані не вказують на підвищений ризик злоякісності у пацієнтів з гігантоклітинною пухлиною кісток, які отримують препарат Іксджева®.

Застереження щодо допоміжних речовин. Цей лікарський засіб містить сорбіт. Пацієнти з рідкісними спадковими проблемами, пов’язаними з непереносимістю фруктози, не повинні застосовувати цей лікарський засіб.

Цей лікарський засіб містить менше 1 ммоль натрію (23 мг) на 120 мг, тобто практично вільний від натрію.

Застосування у період вагітності або годування груддю.

Вагітність. Відсутні достатні дані щодо застосування деносумабу вагітним жінкам. У дослідженнях на тваринах було продемонстровано репродуктивну токсичність (див. підрозділ «Дані доклінічних досліджень з безпеки»).

Препарат Іксджева® не рекомендується для застосовування вагітним та жінкам репродуктивного віку, які не використовують засоби контрацепції. Жінкам слід рекомендувати уникати вагітності в процесі лікування препаратом Іксджева® і щонайменше протягом 5 місяців після цього. Будь-які ефекти препарату Іксджева® ймовірніше будуть сильнішими під час другого та третього триместру вагітності, оскільки моноклональні антитіла вільніше проходять через плаценту в лінійному порядку з розвитком вагітності, при цьому найбільша кількість проходить під час третього триместру.

Грудне вигодовування. Невідомо, чи виводиться деносумаб з грудним молоком людини. Не може бути виключений ризик для новонароджених/немовлят. Дослідження на мишах з нокаутним геном показали, що відсутність RANKL під час вагітності може впливати на дозрівання молочних залоз, призводячи до порушення лактації після пологів (див. підрозділ «Дані доклінічних досліджень з безпеки»). Необхідно прийняти рішення про відмову від грудного вигодовування або відмову від терапії препаратом Іксджева®, враховуючи користь грудного вигодовування для новонародженого/немовляти та користь лікування препаратом Іксджева® для жінки.

Репродуктивна функція. Дані щодо впливу деносумабу на репродуктивну функцію у людини відсутні. Дослідження на тваринах не показали прямих або непрямих шкідливих впливів на репродуктивну функцію (див. підрозділ «Дані доклінічних досліджень з безпеки»).

Здатність впливати на швидкість реакції при керуванні автотранспортом або іншими механізмами.

Препарат Іксджева® не впливає або має незначний вплив на швидкість реакції при керуванні автотранспортом або роботі з іншими механізмами.

Спосіб застосування та дози.

Препарат Іксджева® слід застосовувати під наглядом лікаря.

Дозування.

Необхідне щоденне додавання до раціону харчування щонайменше 500 мг кальцію та 400 МО вітаміну D, за винятком випадків гіперкальціємії (див. розділ «Особливості застосування»).

Попередження кісткових подій у дорослих із пізньою стадією злоякісних пухлин, які вражають кістки. Рекомендована доза препарату Іксджева® становить 120 мг, яку вводять у вигляді підшкірної ін’єкції один раз кожні 4 тижні в ділянку стегна, черевної стінки або плеча.

Гігантоклітинна пухлина кісток. Рекомендована доза препарату Іксджева® 120 мг, яку вводять у вигляді підшкірної ін’єкції один раз кожні 4 тижні в ділянку стегна, черевної стінки або плеча, з додатковими дозами по 120 мг на 8 та 15 дні лікування протягом першого місяця лікування.

Пацієнти в дослідженні фази ІІ, яким була проведена повна резекція гігантоклітинної пухлини кісток, отримували додаткове лікування протягом 6 місяців після операції згідно з протоколом дослідження.

Необхідно проводити оцінку стану пацієнтів з гігантоклітинною пухлиною кісток на регулярній основі, щоб визначити, чи продовжують вони отримувати користь від лікування. У пацієнтів із захворюванням, яке контролюється препаратом Іксджева®, ефект від переривання або тимчасового припинення лікування не оцінювався, проте обмежені дані для цих пацієнтів не вказують на ефект рикошету після тимчасового припинення лікування.

Ниркова недостатність. У пацієнтів з нирковою недостатністю немає необхідності в корекції дози (див. розділ «Особливості застосування» для отримання рекомендацій щодо перевірки рівня кальцію, розділ «Побічні реакції» та підрозділ «Фармакокінетика»).

Печінкова недостатність. Безпека та ефективність деносумабу не досліджувалися у пацієнтів з печінковою недостатністю (див. підрозділ «Фармакокінетика»).

Пацієнти літнього віку (вік ≥ 65 років). Немає необхідності в корекції дози для пацієнтів літнього віку (див. підрозділ «Фармакокінетика»).

Спосіб застосування.

Для підшкірного введення.

• Перед введенням препарату Іксджева® розчин необхідно візуально перевірити. Розчин може містити незначну кількість прозорих або білих білковоподібних часток. Не вводити розчин, якщо він помутнів або змінив колір.
• Не струшувати.
• Щоб уникнути дискомфорту в місці введення, флакон слід нагріти до кімнатної температури (до 25 °C) і вводити повільно.
• Вводити весь вміст флакона.
• Для введення деносумабу рекомендується голка калібру 27.
• Не вводити голку у флакон повторно.

Будь-який невикористаний лікарський засіб або відходи необхідно утилізувати відповідно до місцевих вимог.

Діти.

Безпека та ефективність застосування препарату Іксджева® дітям (віком до 18 років) не оцінювалися, за винятком підлітків з дозрілою кістковою системою, які мають гігантоклітинну пухлину кісток.

Препарат Іксджева® не рекомендується для застосування дітям (віком до 18 років), окрім підлітків з дозрілою кістковою системою, які мають гігантоклітинну пухлину кісток (див. розділ «Особливості застосування»).

Лікування підлітків з дозрілою кістковою системою, які мають гігантоклітинну пухлину кісток, що не може бути видалена або якщо хірургічна резекція, найімовірніше, призведе до тяжких наслідків: доза аналогічна дозі для дорослих.

Пригнічення ліганду RANK/RANK (RANKL) (ліганд рецептора-активатора нуклеарного фактора каппа В) в дослідженнях на тваринах поєднувалося з пригніченням росту кісток і відсутністю прорізування зубів, і ці зміни були частково оборотними після припинення пригнічення RANKL (див. підрозділ «Дані доклінічних досліджень з безпеки»).

Передозування.

Досвід передозування в клінічних дослідженнях відсутній. Препарат Іксджева® вводився в клінічних дослідженнях в дозах до 180 мг кожні 4 тижні та 120 мг кожні 3 тижні.